Entrevista: diferenças do câncer de pulmão entre quem fuma e quem não fuma
O tabagismo é a grande causa do tumor de pulmão. Mas a doença também pode surgir em quem nunca pôs um cigarro na boca – e, aí, tem características únicas
O cigarro é responsável por 30% de todas as mortes por câncer — esse índice sobe para 80% especificamente entre os tumores de pulmão. Ainda assim, a doença não é uma exclusividade dos fumantes.
“Com a queda nos índices de tabagismo, é natural que a porcentagem de pacientes com câncer de pulmão não relacionado ao cigarro aumente”, raciocina a oncologista Carolina Kawamura, da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Um estudo americano divulgado em 2015 dá um exemplo disso. A partir dos dados de 10 593 pacientes com a doença, os cientistas notaram que, entre 1990 e 1995, 8,9% do total nunca havia fumado. Já entre 2011 e 2013, a taxa subiu para 19,5%.
Essa mudança de cenário é parte da conversa que a SAÚDE teve com Carolina Kawamura. Durante a entrevista, ela revela uma preocupação com o consumo de cigarro entre os adolescentes. Além disso, mostra como o câncer de pulmão de um tabagista é distinto do de um não fumante. Confira:
SAÚDE: O câncer de pulmão ainda é muito causado pelo tabaco?
Carolina Kawamura: sem dúvida. Cerca de 80% dos casos são relacionados com o cigarro. Dependendo do lugar, esse número varia. Na Ásia e na China especialmente, há uma incidência maior de câncer de pulmão em não fumantes.
Mas não é fácil entender as razões por trás disso. A Organização Mundial da Saúde [OMS] estabeleceu a poluição ambiental como fator carcinogênico. E é muito difícil saber quais casos estão relacionados à poluição ambiental e quais ao cigarro. Mas a poluição certamente tem um papel nisso.
Se pegarmos as últimas décadas, o número de casos de câncer de pulmão em não fumantes cresceu?
Temos uma tendência nesse sentido nos últimos anos, mas o que mais me chama atenção é que começou a aumentar o tabagismo nos jovens. Então, se não fizermos nada, podemos voltar a regredir nesse aspecto. Quando o tabagismo aumenta, aumenta o câncer de pulmão e a mortalidade por ele. Os países que conseguem estabelecer boas políticas antitabaco são os que décadas depois tem uma queda nos casos de câncer de pulmão. E isso reflete na mortalidade. Vem tudo no mesmo pacote.
Além da poluição e do tabaco, há outros possíveis causadores de câncer de pulmão?
Com certeza. A gente sabe que o gás radônio é um fator bem estabelecido para câncer de pulmão. É um gás que não tem cheiro e não tem cor. Mas é um fator importante e está espalhado.
A exposição ao asbesto [amianto] é outro risco. Além de causar mesotelioma [um tipo raro de câncer], quando associado ao tabaco, o asbesto aumenta muito o risco de câncer de pulmão.
O fato de a pessoa ter feito alguma radioterapia na região do tórax é outro ponto a considerar. Quem tratou um linfoma ou recebeu radioterapia na adolescência ou infância para alguma doença tem uma maior probabilidade de desenvolver câncer de pulmão décadas depois.
Há pesquisadores tentando estabelecer algumas relações com alimentação, mas isso é superdifícil de documentar. Temos evidências limitadas em relação a carne processada, carne vermelha e bebida alcoólica e o câncer de pulmão. Mas é uma possibilidade. Para o câncer colorretal, as pesquisas são mais sólidas.
E existem evidências bem limitadas de que aumentar consumo de vegetais e fazer atividade física reduz o risco de câncer de pulmão. Mas isso também não está definido.
No mais, podemos falar de uma forte evidência de que a contaminação de água portável com arsênico aumenta o risco de câncer de pulmão. E a suplementação de betacaroteno em doses altas também, mas isso não é uma coisa do dia a dia.
O paciente que não fuma e é diagnosticado com câncer de pulmão se sente injustiçado?
No não tabagista, é uma surpresa total e isso até dificulta o diagnóstico. Às vezes, o paciente até apresenta tosse e cansaço, mas vai para o pronto-socorro e o câncer é a última coisa que os médicos pensam. Eles imaginam que é pneumonia, por exemplo. Infelizmente, sabemos de muitos casos em que a pessoa fica meses recebendo tratamento para uma infecção respiratória quando na verdade tem um câncer de pulmão.
Falta informação até para os próprios médicos desconfiarem do tumor em não fumantes. Infelizmente, isso pode atrasar o diagnóstico, o que faz a doença evoluir e ter uma característica mais agressiva.
Do ponto de vista psicológico, o paciente fica mais perplexo. É uma surpresa para todo mundo. O fumante, por sua vez, carrega um pouco de culpa, o que também não é bom.
Essa pessoa que adota todas as medidas preventivas e mesmo assim tem câncer fica mais descrente no tratamento?
Isso é muito individual. De um lado, o diagnóstico de um câncer de pulmão é um baque, ainda mais em quem não fuma. Mas, como em geral a doença tem características moleculares diferentes nos não tabagistas e isso pode abrir uma frente de tratamento, surge também uma ponta de esperança.
Acho difícil traçar um perfil, mas num primeiro momento vem o baque. Depois, as pessoas levantam a cabeça e vão em frente com o tratamento.
O câncer de pulmão em não fumantes tem particularidades?
Com certeza. E inclusive no diagnóstico, porque o câncer de pulmão em não fumantes tende a acometer os mais jovens. A gente está falando de indivíduos que estão no mercado de trabalho, que ainda não têm filhos. Há, portanto, questões até do ponto de vista de planejamento pessoal.
Em relação à doença em si, não definimos o tratamento só pelo fato de pessoa ser jovem e não fumar. Hoje, todo paciente com um câncer de pulmão de células não pequenas [o subtipo mais comum] deveria passar por uma avaliação molecular para verificar características da própria doença.
Isso faz parte do protocolo de definição do tratamento, mas nos pacientes mais jovens e não fumantes, há uma chance muito maior de o câncer possuir certas alterações que os tornam candidatos à chamada terapia-alvo, um tipo de tratamento moderno.
Exemplo: há uma mutação do gene EGFR na célula tumoral que, quando presente, o tratamento não deveria ser feito com quimio ou imunoterapia, e sim com terapia-alvo. Em geral, são comprimidos que agem nesse EGFR e que são mais eficazes que a quimioterapia, além de menos tóxicos.
Pois bem: em um tabagista pesado, a chance de ter esse tipo de mutação é menor do que 5%. Agora, se eu pego um paciente que nunca fumou, a probabilidade é de quase 50%. É uma mudança muito grande e mostra que são doenças diferentes.
O câncer de pulmão em não fumantes é mais agressivo?
Não necessariamente. O que eu falei antes é que, se você demora para fazer o diagnóstico, a doença vai se espalhando. E se o paciente chega com múltiplas metástases, aí fica mais difícil de tratar mesmo.
Dos tratamentos que falamos, a maioria só está no sistema privado?
Na verdade, o SUS disponibiliza alguma terapias-alvo. Mas o atendimento não é uniforme no Brasil. Existem hospitais públicos com serviços de oncologia que conseguem oferecer algum tipo de terapia-alvo, enquanto outros, não. Para a mutação EGFR, a mais frequente, eu diria que grande parte dos hospitais tem o medicamento. Mas pra mutações no gene ALK ou no ROS, que são menos comuns e que tiveram aprovações de remédios mais recentemente, o acesso é consideravelmente menor.
Agora, é realmente bastante diferente o que temos nos sistemas público e privado. Até o tipo de quimioterapia muda. Porque o SUS cobre quimioterapia, mas nem todas. No câncer de pulmão, há uma químio um pouco mais eficaz e com menos efeitos colaterais, mas que eu sei que não está disponível em todo o setor público. Alguns hospitais têm e outros, não. Do ponto de vista prático, o SUS é muito heterogêneo.
E quando só temos químio, estamos ignorando completamente todos os avanços recentes de tratamento. Os medicamentos mais atuais mudam a história natural da doença. Eles são capazes de fazer a pessoa voltar a ser produtiva e ter uma perspectiva de viver muito mais, ainda que com uma doença incurável.
Infelizmente, a conta entre o custo do tratamento e o valor que ele agrega é complexa. Mas nós, como sociedade, temos a responsabilidade de tentar oferecer mais acesso.
Até porque não adianta saber que o paciente tem tal mutação, se não há como tratar essa mutação. Aí, eu vou tratar igualzinho na década de 1990, quando nem conhecia a mutação do gene ALK, por exemplo. A perspectiva de vida dessa pessoa é da década de 1990, não de 2019.
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